SE IAU DECIZII NEFONDATE!

PROFESOR DE EPIDEMIOLOGIE DE LA STANFORD:

SE IAU DECIZII NEFONDATE

20 martie 2020 de John P.A. Ioannidis

Epidemia de coronavirus a fost numită o pandemie care se întâmplă o dată într-un secol. Dar s-ar putea numi și un fiasco care are loc tot o dată într-un secol.

Într-o vreme în care toată lumea are nevoie de informații mai bune, de la cei care modelează proiecții despre răspândirea bolilor, până la guverne și la oamenii care sunt băgați în carantină sau care doar se distanțează social, ne lipsesc dovezi credibile despre câți oameni au fost infectați cu SARS-CoV-2 sau cine este în continuare infectat. Informațiile mai bune sunt necesare pentru a ghida deciziile și acțiunile ce au o semnificație colosală și de a monitoriza impactul lor.

Multe țări au adoptat măsuri draconice. Dacă pandemia va dispărea – fie ca urmare acestor măsuri, fie datorită altor măsuri – distanțarea socială extremă și carantina pe termen scurt ar putea fi suportabile. Totuși, cât ar trebui să continue aceste măsuri dacă pandemia se extinde fără probleme pe tot globul? Cum pot ști decidenții politici dacă nu fac mai mult rău decât bine?

Vaccinurile și tratamentele la îndemână ar putea lua luni (sau chiar ani) până când vor fi dezvoltate și testate așa cum trebuie. Cu o asemenea perspectivă de timp, consecințele carantinei pe termen lung sunt în întregime necunoscute.

Informațiile colectate până acum despre câți oameni sunt infectați și cum se dezvoltă epidemia nu pot fi luate nicidecum în serios. Dată fiind testarea limitată de până acum, unele morți și probabil majoritatea infecțiilor cu SARS-CoV-2 trec neobservate. Nu știm dacă eșuăm în a detecta infecțiile, într-o măsură determinată de un factor care merge de la 3 la 3000. La trei luni de la apariția crizei, majoritatea țărilor, inclusiv SUA, nu au capacitatea de a testa un număr mare de oameni și nicio țară nu are date de încredere cu privire la prevalența virusului într-un eșantion reprezentativ din populația generală.

Acest fiasco evident creează o incertitudine teribilă cu privire la riscul de a muri din cauza Covid-19. Rata cazurilor fatale, precum procentul de 3,4% avansat de Organizația Mondială  a Sănătății, produce oroare deși nu are niciun sens.

Pacienții care au fost testați pentru SARS-CoV-2 sunt într-o măsură disproporționat de mare cei care au simptome și probleme grave. Din moment ce majoritatea sistemelor de sănătate au o capacitate limitată de testare, problemele de selectare a celor infectați s-ar putea să se agraveze în viitorul apropiat.

Singurul caz în care un grup întreg și închis a fost testat a avut loc pe vasul Diamond Princess. Rata cazurilor fatale a fost de 1%, dar aceștia erau în cea mai mare parte bătrâni, un grup de vârstă în care incidența morților cauzate de Covid-19 este mult mai mare.

Dacă proiectăm rata mortalității de pe Diamond Princess în structura de vârstă a populației SUA, rata mortalității provocate de Covid-19 ar fi de 0,125%.  

Dar din moment ce aceste estimări se bazează pe un set de date foarte neconcludente – au existat doar 7 morți printre cei 700 de pasageri plus personal/echipaj infectați pe vas – rata reală a morții ar putea varia de la cinci ori mai puțin (0,025%) la de cinci ori mai mult (0,625%). S-ar putea, de asemenea, ca unii dintre pacienți care au fost infectați să moară mai târziu, iar ca turiștii să aibă alte probleme cu boli cronice decât populația în mare. Dacă luăm în calcul aceste surse suplimentare de incertitudine, o estimare rezonabilă pentru cazurile fatale în populația americană variază de la 0,05% la 1%.

Această marjă largă influențează ideea pe care ne-o facem legată de severitatea pandemiei și ce ar trebui făcut. O rată de 0,05% a cazurilor fatale este mai mică decât rata victimelor produse de gripa sezonieră. Dacă așa stau lucrurile, a băga în carantină lumea întreagă cu niște consecințe sociale și financiare îngrozitoare s-ar putea să fie ceva complet irațional. Este ca și cum un elefant ar fi atacat de o pisică de casă. Neliniștit, încercând să scape de pisică, elefantul sare din greșeală de pe o stâncă și moare.

Ar putea fi atât de joasă rata cazurilor fatale produse de Covid-19? Nu, spun unii, punând accentul pe rata ridicată a morților în rândul bătrânilor. Totuși, chiar și gripele moderate sau cele comune, cunoscute de ani de zile, pot produce o rată a mortalității de până la 8% când îi ating, de pildă, pe bătrânii aflați în aziluri. În fapt, astfel de coronavirusuri „moderate” infectează zeci de milioane de oameni anuală și sunt responsabile pentru 3% până la 11% dintre cei spitalizați în fiecare iarnă în SUA cu infecții respiratorii.

Aceste virusuri corona „moderate” ar putea fi implicate în câteva mii de morți anual pe tot globul, deși despre cea mai mare parte din ei nu știm exact ce s-a întâmplat deoarece nu au fost testați. În loc de asta, cauza se pierde printre cele 60 de milioane de morți anual datorită unor cauze diverse.

Deși există de mult timp sisteme de monitorizare cu succes a gripei, boala este confirmată în laborator doar în câteva cazuri. În SUA, de pildă, până acum în acest sezon, au fost testați 1.073.976 de oameni și 222.552 (20,7%) au ieșit pozitiv. În aceeași perioadă, numărul estimat al bolilor de tip gripal este între 36.0000.000 și 51.000.000, cu un număr al morților care variază între 22.000 și 55.000 de morți.

Într-o cercetare efectuată la autopsie pentru a verifica virușii respiratorii, din 57 de bătrâni care au murit în timpul gripei din 2016-2017 virușii gripali au fost descoperiți în 18% dintre subiecți, în timp ce alți viruși respiratorii au fost găsiți în 47%.

 În unii oameni care au murit din cauza virușilor respiratorii, au fost descoperiți mai mult de un virus peste care s-au suprapus adesea și bacterii. Un test pozitiv pentru coronavirus nu înseamnă în mod necesar că acel virus este întotdeauna principalul responsabil pentru moartea unui pacient.

Dacă presupunem că rata cazurilor fatale printre indivizii afectați de SARS-CoV-2 este de 0,3% din populația generală – o presupunere echilibrată bazată pe analiza vasului Diamond Princess – și că 1% din populația SUA devine infectată (aproximativ 3,3 milioane de oameni), aceasta ar însemna aproape 10.000 de morți. Cifra pare îngrozitoare dar se pierde în zgomotul morților provocate de „boli ca gripa”.

Dacă nu am ști că există un nou virus și nu i-am verifica pe oameni cu teste PCR, numărul total al morților provocate de „boli ca gripa” nu ne-ar părea neobișnuit.

În cel mai bun caz, s-ar putea să observăm fără prea mare îngrijorare că sezonul gripei de anul acesta este un pic mai rău decât în mod obișnuit. Media nu ar vorbi despre acest lucru mai mult decât ar vorbi despre un  meci de baschet din NBA între două echipe modeste.

Unii se îngrijorează că cele 68 de morți rezultate până acum în SUA vor crește exponențial la 680, 6800, 68.000, 680.000 … la fel cum se va întâmpla, urmând un model catastrofal, peste tot în lume.

Este acesta un scenariu realist sau un scenariu de SF prost? Cum putem ști la ce moment curba se va opri?

Cea mai valoroasă informație pe care o avem pentru a răspunde la asemenea întrebări ar fi să știm care este prevalența curentă a infecției într-un eșantion de populație ales la întâmplare și să repetăm acest exerciții la intervale de timp regulate pentru a estima incidența noilor infecții.

Din păcate, nu avem această informație.

În absența datelor, pregătirea pentru ce e mai rău conduce la măsuri extreme de distanțare socială și de carantină.

Din nefericire, nu știm dacă aceste măsuri funcționează.

Închiderea școlilor, de pildă, ar putea reduce ratele de transmitere.

Dar ar putea să aibă și un revers în cazul în care copiii vor socializa oricum, dacă vor petrece mai mult timp cu bunicii, dacă le vor disturba munca părinților de acasă șamd.

Închiderea școlilor ar putea să diminueze șansele de a dezvolta imunitatea de grup într-o segment de populație care este scutit de boli serioase.

Aceasta a fost filosofia din spatele poziției adoptate de Marea Britanie, cel puțin până la momentul în care eu am scris acest text. În absența unor date cu privire la desfășurarea reală a epidemiei, nu știm dacă această filosofie este strălucită sau catastrofală.

A aplatiza curba pentru a evita supraîncărcarea sistemul de sănătate este în teorie o idee sănătoasă. Un grafic devenit viral în media și social media arată cum aplatizarea curbei reduce volumul epidemic până la cote în care poate fi suportat de sistemul de sănătate în acest moment.

Însă dacă sistemul de sănătate devine excedat, majoritatea morților nu vor fi din cauza coronavirusului, ci din cauza altor boli sau accidente cum ar fi infarcturile, traume, sângerări și altele asemenea care nu vor fi tratate cum trebuie.

Dacă nivelul epidemiei copleșește sistemul de sănătate iar măsurile extreme au doar o eficacitate modestă atunci aplatizarea curbei ar putea să înrăutățească lucrurile: în loc de a fi copleșiți o perioadă scurtă și acută, sistemul va rămâne copleșit pe o perioadă mai mare.

Acesta este un alt motiv pentru care avem nevoie de informații exacte cu privire la nivelul precis al activității epidemice.

Una din concluzii este că nu știm cât pot fi menținute distanțarea socială și carantina, fără consecințe fundamentale pentru economie, societate și sănătate mintală. Pot apărea consecințe neprevăzute, cum ar fi criza financiară, tulburări sociale, război și prăbușirea comunităților.

Avem nevoie cel puțin de informații nepărtinitoare despre epidemie pentru a lua deciziile potrivite.

În cel mai pesimist scenariu, pe care eu nu îl îmbrățișez, dacă noul coronavirus infectează 60% din populația globului și 1% din cei infectați vor muri, aceasta ar înseamna 40 de milioane de morți global, adică exact câți au murit în timpul gripei spaniole din 1918.

Marea majoritate a lor vor fi oameni cu o speranță de viață redusă, spre deosebire de gripa din 1918 care a afectat în special tinerii.

Tot ceea ce putem spera este ca, la fel ca în anul 1918, viața să continue. Altfel, o carantină de luni, dacă nu ani, ar însemna ca viața să se oprească, iar consecințele pe termen lung și scurt vor fi necunoscute, viața a miliarde, nu milioane de oameni, fiind riscată.

Dacă ne decidem să sărim în prăpastie, avem nevoie de date care să ne spună despre motivul pentru o asemenea acțiune și să ne spună care sunt șansele de a ateriza cumva în siguranță.

John P.A. Ioannidis  este profesor de medicină, specializat în epidemiologie și sănătatea populației, la Stanford University.

Articol tradus din engleză de la https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/?fbclid=IwAR3YKyCObmbh-lpBXSNzFiDOi8zYdMtvtUsNNRYXNxe8G803k_hKqjdNeLc